Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung
Schlichtung DE — PKV & Pflegeversicherung
Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung — angesiedelt beim Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband).
Vollständig vom PKV-Verband und seinen Mitgliedsversicherern finanziert. KEINE staatliche Finanzierung.
Ombudsperson wird vom PKV-Verband bestellt. Die Auswahl erfolgt ohne parlamentarische oder verbraucherseitige Wahl.
NICHT BINDEND. Rein empfehlender Charakter. Der Versicherer kann der Empfehlung folgen oder sie ignorieren — der Verbraucher kann in beiden Fällen klagen.
Formal unabhängig; strukturell gilt: die gesamte Infrastruktur und das Gehalt der Ombudsperson tragen die PKV-Versicherer. Auf typische Streitthemen (Beitragsanpassung, Erstattung 'medizinisch nicht notwendig') findet sich in den Jahresberichten regelmässig eine industriefreundliche Auslegung.
Was steht auf dem Papier
Unabhängige Schlichtungsstelle für Streitigkeiten zwischen Versicherten der Privaten Krankenversicherung und ihren Versicherern. 2001 vom Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) eingerichtet. Mitglied im Europäischen Netzwerk der Schlichtungsstellen für Finanzdienstleistungen (FIN-NET).
Rechtsgrundlage
Freiwillige Selbstverpflichtung der Mitgliedsversicherer; § 214 VVG i.V.m. VSBG
Verfahren
Schriftliche Beschwerde. Ombudsmann prüft und gibt Empfehlung. Kostenlos für Versicherte.
Bindungswirkung
Empfehlung, nicht bindend. Der Versicherer entscheidet, ob er folgt.
Zahlen & Fakten
Beschwerdeschwerpunkte 2023: Beitragsanpassungen, Erstattung von als 'medizinisch nicht notwendig' eingestuften Leistungen.
Wir empfehlen NICHT — hier ist warum
Wir empfehlen die Nutzung des PKV-Ombudsmanns NICHT. Wie alles, was auf den ersten Blick kostenlos ist, hat auch dieser Weg seinen Preis.
1. Sie können das Verfahren nicht sauber abbrechen. Verweigern Sie im Verlauf weitere Dokumentenoffenlegung, wird das Verfahren nicht eingestellt — der Ombudsmann entscheidet auf unvollständiger Aktenlage, meist zu Ihren Lasten.
2. Ihre Argumente landen beim Versicherer. Sämtliche Dokumente, Ihre medizinische Argumentation, Ihre Rechtsauffassung werden dem PKV übermittelt. Wenn Sie klagen müssen, hat der Versicherer Ihre komplette Prozessstrategie schon gesehen — inklusive Ihrer Schwachpunkte.
3. Die Empfehlung wird gegen Sie verwendet. Auch eine nicht-bindende Empfehlung zu Gunsten des Versicherers erscheint als Anlage im Prozess und beeinflusst die richterliche Wahrnehmung.
Unsere Empfehlung: Bei PKV-Streitigkeiten (Beitragsanpassung, Erstattungsverweigerung, Kündigung) direkt klagen. Der BGH hat zur Beitragsanpassung eine klare Rechtsprechung, die Klageerfolgsaussichten sind gut. Der PKV-Ombudsmann verlängert nur die Anspruchsverjährung und gibt dem Versicherer Zeit, seine Argumentation zu schärfen.